EMDR basado en el apego (IA) para el TOC: un enfoque integrador

Introducción

Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) y Autorregulación: Como psicóloga especializada en asesoramiento, he aprendido que el TOC es mucho más que un conjunto de pensamientos y rituales idiosincrásicos; a menudo es un intento de afrontar una profunda angustia interna. Clínicamente, el TOC se caracteriza por obsesiones intrusivas recurrentes (pensamientos, imágenes o impulsos no deseados) y compulsiones repetitivas para aliviar la ansiedad que estas obsesiones causan (APA, 2013). Por ejemplo, una persona podría sentirse impulsada a lavarse las manos decenas de veces (una compulsión) para neutralizar una aterradora sensación de contaminación (una obsesión). Estas compulsiones suelen tener funciones de autorregulación : reducen la ansiedad o la sensación de daño inminente a corto plazo. Por lo tanto, desde una perspectiva terapéutica, no resulta útil conceptualizar estos síntomas como meros comportamientos "irracionales" que deben eliminarse, sino como respuestas adaptativas que la psique de la persona ha desarrollado para gestionar la amenaza y la angustia. En este artículo, reflexiono sobre el uso de EMDR basado en el apego para el TOC dentro de un marco integrador que incluye la terapia cognitivo-conductual (TCC), la terapia basada en el apego y perspectivas evolutivas sobre la autorregulación. Mi objetivo es conectar la teoría con la práctica: analizar la investigación y los modelos actuales del TOC, a la vez que comparto perspectivas derivadas de la experiencia clínica, de forma que sea útil tanto para profesionales como para pacientes.

Una perspectiva biopsicosocial-evolutiva e integradora: La psicoterapia moderna nos anima a considerar el contexto biopsicosocial de la salud mental: la biología (p. ej., genética, neurofisiología), la psicología (pensamientos, emociones, comportamientos) y los factores sociales (relaciones, cultura) moldean las dificultades de una persona. El TOC, desde esta perspectiva, no es una peculiaridad aislada del cerebro, sino un fenómeno que emerge de todo el sistema vital de una persona. La psicología evolutiva amplía aún más esta perspectiva: nos impulsa a preguntarnos: ¿podrían estos comportamientos "desadaptativos" tener realmente un origen adaptativo? Existe un creciente llamado a alejarse de las etiquetas patologizantes y considerar cómo un comportamiento o síntoma determinado podría haber sido adaptativo en el pasado o bajo ciertas condiciones (Del Giudice, 2014; Johnstone et al., 2018; Maté y Maté, 2022; van der Kolk, 2014).

En mi propia práctica e investigación, intento tener esto siempre presente, buscando el origen adaptativo de comportamientos aparentemente desadaptativos. En este artículo, exploraré cómo los rituales del TOC pueden conceptualizarse como intentos comprensibles de sobrevivir, autoconsuelo o mantener la estabilidad dada la historia de la persona. Por lo tanto, tener esto presente puede animar a los pacientes a adoptar una postura autocompasiva que facilite formas alternativas de autorregulación. En este marco, los síntomas del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) pueden replantearse como respuestas de autorregulación, donde la vergüenza y el trauma del apego a menudo impulsan la ansiedad experimentada en el TOC. La vergüenza puede surgir del miedo a ser moralmente defectuoso o "malo", del sentimiento de responsabilidad por causar daño o contaminación, y de experimentar pensamientos o impulsos socialmente inaceptables (Abramowitz y Jacoby, 2014; Veale y Roberts, 2014). Por lo tanto, como Joyce Blake (2024) informó en su artículo, la integración de técnicas de Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) con la Desensibilización y Reprocesamiento por Movimientos Oculares Centrados en el Apego (AF-EMDR) puede abordar tanto los síntomas superficiales como las heridas subyacentes del apego que provocan dificultades en la autorregulación, en particular en lo que respecta a la vergüenza. Los estudios de caso de Blake demostraron que la combinación de estos enfoques terapéuticos facilitó mejoras significativas en pacientes con TOC resistente al tratamiento, lo que destaca la importancia de abordar los traumas tempranos del apego para mejorar la autorregulación y reducir las compulsiones impulsadas por la vergüenza.

Las compulsiones como estrategias de autorregulación «adaptativas»

Puede parecer contradictorio describir las compulsiones características del TOC como "adaptativas". Al fin y al cabo, estas pueden consumir horas del día de una persona y causar una angustia significativa. Sin embargo, la investigación y las perspectivas evolutivas sugieren que las conductas del TOC a menudo se desarrollan como intentos creativos de afrontar las amenazas percibidas; en esencia, estrategias de supervivencia que se han vuelto inadaptadas en los contextos modernos. Por ejemplo, algunos teóricos han propuesto que el TOC y el trastorno de estrés postraumático (TEPT) se encuentran en un continuo, y que los rituales del TOC surgen como estrategias de afrontamiento para reducir o evitar recuerdos y sentimientos traumáticos. Esta perspectiva se ve respaldada por estudios que destacan la superposición entre los síntomas del TOC y el TEPT, lo que sugiere que las conductas compulsivas pueden funcionar como intentos de gestionar la angustia relacionada con el trauma (Williams et al., 2011; Fontenelle et al., 2012). En otras palabras, las conductas compulsivas (como revisar cerraduras repetidamente o la ordenación estricta de objetos) pueden surgir originalmente para crear seguridad y previsibilidad en un entorno caótico o peligroso. De hecho, existe evidencia que vincula el TOC con eventos adversos en la infancia (p. ej., trauma, pérdida o inestabilidad). En un estudio, Gershuny et al. (2003) descubrieron que muchas personas con TOC tenían antecedentes de abuso o estrés traumático, y teorizaron que los síntomas del TOC se iniciaron como una forma de afrontar el miedo relacionado con el trauma. De igual manera, Miller y Brock (2017) revisaron datos que sugieren que el TOC puede desarrollarse como consecuencia de la adversidad infantil.

Desde el punto de vista de la historia de vida o la psicología evolutiva, esto tiene sentido: una mente joven que enfrenta una amenaza abrumadora (ya sea emocional o física) puede adaptarse volviéndose hipervigilante y controladora de su entorno, lo que en formas más leves podría ser protector, pero en formas extremas se manifiesta como TOC (Del Giudice, 2014). Esta perspectiva se alinea con la noción de mi propia investigación doctoral de que lo que etiquetamos "síntomas" son a menudo respuestas autorreguladoras adaptativas : soluciones ingeniosas, aunque costosas, que el sistema de la persona ha construido para manejar desafíos anteriores (Flores, 2019). Los participantes en mi investigación a menudo describieron sus comportamientos problemáticos como formas de conectarse con otros o lidiar con la falta de conexión , y como medios para mantener un sentido de poder o autoestima frente a la amenaza. Por ejemplo, un individuo vio su compulsión de verificación (necesidad de asegurarse de que sus seres queridos estuvieran a salvo) como un intento de prevenir el tipo de pérdida que experimentó de niño. Otra persona consideraba sus elaborados rituales de limpieza como la única forma que conocía de sentirse "valiosa" y evitar el rechazo que temía. Estas narrativas subrayan que los rituales del TOC son significativos cuando se consideran en contexto: reflejan la experiencia vivida de la persona sobre lo que le costó sobrevivir o mantenerse aceptada. Este replanteamiento adaptativo no significa que el TOC deba dejarse sin tratar; más bien, significa que nuestro tratamiento debe honrar el propósito protector de los síntomas , incluso mientras trabajamos para reemplazarlos con estrategias más saludables.

Desde una perspectiva evolutiva , los rasgos de ansiedad extrema pueden considerarse un extremo del espectro de estrategias de supervivencia. Un ejemplo clásico es el "principio del detector de humo", según el cual es mejor (desde una perspectiva de supervivencia) tener muchas falsas alarmas que pasar por alto un peligro real. El TOC puede imaginarse como un detector de humo a toda marcha : la mente detecta continuamente amenazas potenciales (gérmenes, errores, daños a otros, etc.) y obliga al cuerpo a responder con rituales que indican seguridad (lavarse, comprobar, repasar mentalmente).

En terapia, cuando hablamos de ideas evolutivas como que el TOC es una estrategia de seguridad sobreaprendida (un hábito de autorregulación automático que el cerebro usa para lidiar con el estrés), a menudo percibo una sensación de alivio. Reduce la vergüenza y el estigma cuando se dan cuenta de que «no soy malo; mi cerebro intentaba ayudarme a sobrevivir». Esta comprensión proporciona una base compasiva sobre la que podemos desarrollar nuevas habilidades de regulación más efectivas.

El papel oculto de la vergüenza y el trauma del apego en el TOC

El TOC se ha tratado durante mucho tiempo como un trastorno basado en el miedo, pero en la práctica con frecuencia me encuentro con la vergüenza . una emoción tácita que sustenta las obsesiones y compulsiones de muchos clientes. Brené Brown (2012) definió la vergüenza como ese “sentimiento intensamente doloroso… de creer que somos defectuosos y por lo tanto indignos de amor y pertenencia”, esencialmente un miedo primario a la desconexión y a la indignidad de siquiera existir. Esta vergüenza tóxica a menudo germina en las experiencias tempranas de apego: cómo fuimos cuidados (o no) en la infancia. Los modelos cognitivo-conductuales tradicionales del TOC enfatizan cómo las personas atribuyen un significado catastrófico a sus pensamientos intrusivos (“¡Tener un pensamiento blasfemo significa que soy una persona malvada!”) y luego intentan neutralizar o suprimir esos pensamientos con compulsiones. Lo que estos modelos históricamente dejaron de lado es por qué ciertos pensamientos tocan una fibra tan sensible en el autoconcepto central de la persona. En mi experiencia, la respuesta a menudo es la vergüenza arraigada en el trauma del apego . Si un niño crece sintiéndose fundamentalmente inseguro, indigno de ser amado o responsable del caos ajeno, algo común en entornos de cuidado negligentes, inconsistentes o abusivos, puede internalizar creencias como "Algo anda mal conmigo" o "Debo ser malo". Estas creencias implícitas persisten en la edad adulta y pueden adherirse a pensamientos intrusivos cuando surgen. Por ejemplo, un niño que fue abusado emocionalmente por errores menores podría desarrollar posteriormente una duda obsesiva sobre causar daño accidentalmente, porque cualquier indicio de mala conducta desencadena su profundo miedo a ser una "mala persona". Las compulsiones (como buscar consuelo o comprobar excesivamente que no haya sucedido nada malo) calman temporalmente ese miedo basado en la vergüenza.

La investigación valida cada vez más estas observaciones clínicas. Por ejemplo, el estudio de Gershuny et al. (2003) en personas con TOC resistente al tratamiento observó que la reducción de los síntomas de TOC se asociaba con un aumento de los síntomas de TEPT, y viceversa, lo que sugiere una conexión funcional entre ambos trastornos. Esta interacción implica que las conductas del TOC pueden servir como mecanismos de afrontamiento para gestionar la angustia relacionada con el trauma. En otro estudio, "Maltrato emocional infantil, afrontamiento maladaptativo y síntomas obsesivo-compulsivos", Visser et al. (2022) y sus colegas descubrieron que las personas con antecedentes de abuso físico o verbal en la infancia son más propensas a desarrollar mecanismos de afrontamiento maladaptativos, que a su vez se asocian con un aumento de los síntomas obsesivo-compulsivos, lo que sugiere que estas conductas se desarrollan como estrategias de afrontamiento para gestionar los recuerdos y la angustia relacionados con el trauma. Otro estudio encontró que la negligencia emocional infantil estaba relacionada con el TOC en adultos, probablemente porque la negligencia afecta la capacidad del niño para autorregularse o autocalmarse, habilidades que normalmente se aprenden a través del apego seguro (Boger, Ehring, Berberich y Werner, 2020).

Neurobiólogos del desarrollo como Allan Schore han descrito cómo el cuidado adaptado moldea el cerebro en desarrollo del bebé, en particular los sistemas del hemisferio derecho involucrados en la regulación emocional (Schore y Schore, 2007). Las relaciones de apego seguro proporcionan la corregulación relacional que sustenta la capacidad del bebé para desarrollar capacidades estables de autorregulación. Por el contrario, si el apego es inseguro o interrumpido, el niño puede no internalizar una sensación estable de seguridad y tener dificultades para regular la activación emocional de forma independiente (Schore y Schore, 2007).

Gabor Maté (2012) observó de manera similar que los niños que carecen de una crianza receptiva a menudo recurren a conductas autoconsoladoras sustitutivas, ya sea mecerse, chuparse el dedo o, posteriormente, hábitos más perniciosos como las conductas compulsivas, para llenar el vacío dejado por la corregulación inadecuada de los cuidadores. Maté (2012) argumenta que estas conductas compensatorias sirven como un intento del niño por recuperar la sensación de control y gestionar estados emocionales abrumadores. En este contexto, los rituales obsesivo-compulsivos pueden entenderse como versiones evolucionadas de estos primeros intentos de autoconsuelo. Representan la forma en que el cerebro dice: "Tomaré el control y me calmaré, ya que no hay nadie que lo haga conmigo" (Maté, 2012; Schore y Schore, 2007). La conducta compulsiva ofrece un medio predecible para regular el malestar emocional en ausencia de un apoyo relacional seguro.

La vergüenza, en particular, prospera en el secretismo y el autocrítico , y el TOC proporciona ambos con creces. Las personas con TOC suelen sentirse profundamente avergonzadas de sus obsesiones ("¿Qué clase de persona piensa en hacerle daño a su propio bebé? ¡Debo ser horrible!"). Se esfuerzan al máximo por ocultar sus pensamientos y rituales, lo que, lamentablemente, solo alimenta el ciclo de la vergüenza. Brown señala que la vergüenza necesita tres cosas para crecer: secretismo, silencio y juicio , condiciones que a menudo se cumplen en la vida de quienes padecen TOC mientras luchan solos con su condición. Esta es una de las razones por las que creo que la TCC centrada exclusivamente en los síntomas, aunque crucial, puede pasar por alto inadvertidamente el papel de la vergüenza .

Más allá del manejo de los síntomas: Revisando la TCC para el TOC

La terapia cognitivo-conductual ha sido el tratamiento de referencia para el TOC durante décadas, y con razón: técnicas como la Prevención de Exposición y Respuesta (PRR) cuentan con sólida evidencia que las respalda (NICE, 2005; Abramowitz, 2006). La contraparte de esto es que la TCC para el TOC se alejaba de cualquier conceptualización similar a la "psicodinámica" del trauma temprano o los problemas de apego. El énfasis estaba en el aquí y ahora: identificar la creencia distorsionada y corregirla, o enfrentar la situación temida y darse cuenta de que es inofensiva. Estas estrategias funcionan para muchos, pero en algunos casos dejan la herida de la vergüenza intacta. He tenido clientes que, después de una terapia de exposición perfecta, podían tocar "contaminantes" sin pánico, pero aún se sentían "repugnantes" o indignos como personas a un nivel más profundo. Muchos pacientes con TOC acuden a mí (buscando un psicólogo) tras una TCC fallida. Un paciente se lamentó de que su terapia anterior abordara la mecánica de lo que necesitaba hacer (p. ej., la exposición y la tolerancia a la incertidumbre), pero evitara cualquier exploración sobre por qué o cómo se desarrolló en primer lugar la preocupación particular. ¿Por qué importa esto? Porque una minoría sustancial de pacientes con TOC no responden completamente a la TCC estándar. Los estudios estiman que entre el 40 % y el 50 % de los pacientes rechazan la ERP, abandonan la terapia o continúan teniendo síntomas significativos después de la ERP (Foa et al., 2005; Loerinc et al., 2015; Ong et al., 2016). Si un paciente nunca ha aprendido a calmarse cuando la ansiedad alcanza su punto máximo (quizás sus cuidadores exacerbaron su angustia en lugar de aliviarla), la ERP puede sentirse como si lo hubieran lanzado al agua sin un chaleco salvavidas. Puede que se resistan a algunas exposiciones, pero finalmente lo dejen, lo que refuerza una sensación de fracaso.

Una perspectiva informada sobre el apego sugiere que debemos abordar las heridas relacionales y la vergüenza debajo del TOC si queremos una sanación completa. Paul Gilbert y colegas señalan que las personas con TOC a menudo experimentan sentimientos profundos de aislamiento, "anormalidad" e indignidad , acompañados de una alta autocrítica (Gilbert, 2017), todos resultados distintivos de la vergüenza y el apego inseguro. Además, los hallazgos neurocognitivos muestran que las personas con TOC pueden exhibir una mayor sensibilidad a las expresiones de disgusto o ira de los demás; esencialmente, esperan y temen el desprecio de los demás Mancini et al. (2004). Esta hipervigilancia a las señales de rechazo social sugiere nuevamente una plantilla temprana de amenaza interpersonal. Desde una perspectiva de terapia centrada en la compasión (CFT) (Gilbert, 2010), los sistemas de amenaza y autoprotección están sobreactivados en el TOC, mientras que el sistema de calma (vinculado a la autocompasión) está subdesarrollado. De hecho, un piloto reciente de terapia cognitivo conductual (TCC) para el TOC resistente al tratamiento descubrió que cultivar la autocompasión ayudó a reducir los síntomas del TOC, así como el miedo asociado a la culpa y la autocrítica (Moulding et al., 2021). Los autores observaron que brindar a los pacientes herramientas para tranquilizarse y sentirse parte de la humanidad común contrarrestó su tendencia a aislarse por vergüenza y sentirse "irremediables". Lo que todo esto nos dice es que la vergüenza no es solo una consecuencia del TOC; a menudo es un factor desencadenante . Cuanto más se siente una persona fundamentalmente defectuosa, más desesperadamente puede aferrarse a rituales que prometen "limpiar" o eliminar sus temidos defectos. La relación terapéutica es esencial para brindar la empatía y la validación que proporciona el espacio seguro para explorar y procesar la vergüenza y el trauma del apego subyacentes al TOC, y aprender a internalizar una visión positiva de sí mismo y experimentar la autocompasión. Un cliente que se siente aceptado por su terapeuta puede empezar a interiorizar una nueva experiencia: «Me cuidan incluso con mis peores pensamientos», lo que contrarresta el miedo aislante a no ser amado (Brown, 2012). En esta imagen, un terapeuta brinda apoyo reconfortante a un cliente angustiado, lo que ilustra cómo la sintonía y la compasión en la terapia ayudan a regular el sistema nervioso y el dolor emocional del cliente.

En resumen, la TCC nos proporciona herramientas esenciales para tratar el TOC, pero si evitamos rígidamente cualquier conceptualización de "profundidad", corremos el riesgo de perder la imagen completa de la persona. Si ignoramos esa dimensión, podemos recrear inadvertidamente las mismas dinámicas que mantienen el TOC (p. ej., el paciente siente que, al igual que en la infancia, se le está diciendo que "basta ya", lo que refuerza la vergüenza y las creencias fundamentales asociadas). Por otro lado, cuando integramos la TCC con una perspectiva más amplia (atendiendo a la vergüenza, utilizando la compasión, reforzando la regulación emocional), el tratamiento puede volverse más flexible y humano sin perder su eficacia. Aquí es donde entran en juego la EMDR y los enfoques relacionados, como parte de un plan de tratamiento coformulado entre pacientes y terapeutas.

EMDR basado en el apego para el TOC: sanando heridas subyacentes

La terapia de Desensibilización y Reprocesamiento por Movimientos Oculares (EMDR) surgió como un gran avance en el tratamiento del trauma (Shapiro, 1989) y, con el paso de los años, sus aplicaciones se han extendido a otras afecciones, incluido el TOC (Böhm, 2021; Nazari et al., 2011). EMDR es un enfoque psicoterapéutico de ocho fases que utiliza estimulación bilateral (a menudo movimientos oculares de lado a lado) mientras el paciente se centra brevemente en recuerdos o pensamientos angustiantes, con el objetivo de reducir su carga emocional y fomentar la reconsolidación adaptativa de la memoria (Shapiro, 2001). En esencia, EMDR ayuda al cerebro a reprocesar experiencias estancadas ; a menudo se describe como la liberación de la red de memoria traumática y la capacidad del cerebro para digerirla correctamente, de forma similar a una experiencia cotidiana.

Los primeros resultados son prometedores: un ensayo controlado aleatorizado halló que la EMDR era significativamente más eficaz que los ISRS para reducir los síntomas del TOC (Nazari et al., 2011), y otro estudio halló que la EMDR era igual de eficaz que la Prevención de Exposición y Respuesta (PRR), y que los beneficios del tratamiento se mantenían en un seguimiento de seis meses (Triscari et al., 2015). Si bien la investigación aún está en desarrollo, estos hallazgos sugieren que la EMDR puede ser un potente complemento a la TCC, o incluso servir como tratamiento independiente para algunas presentaciones del TOC (Böhm, 2019). Lo que hace que la EMDR sea especialmente adecuada para un enfoque integrador es su flexibilidad para abordar no solo los síntomas superficiales, sino también las experiencias pasadas y las creencias fundamentales que los sustentan.

En mi consulta, tras crear una formulación de caso compartida (combinando la narrativa del cliente con modelos basados en la evidencia), solemos identificar ciertos recuerdos clave o temas emocionales que alimentan el TOC. Por ejemplo, un cliente con escrupulosidad (TOC religioso) podría revelar un recuerdo de infancia en el que fue duramente humillado por uno de sus padres o un clérigo por una pequeña falta de conducta; un recuerdo que aún conlleva la carga de "soy malvado/pecador". Con la TCC estándar, podríamos considerarlo una hipótesis, pero no contar con un método para procesarlo explícitamente. Con EMDR, ese recuerdo puede convertirse en un objetivo para su reprocesamiento. El uso flexible de EMDR dentro de un plan coformulado significa que no abandonamos las técnicas de TCC, sino que las integramos. Por ejemplo, podría comenzar la terapia centrándome en la estabilización: enseñando al cliente habilidades básicas de TCC (manejo de distorsiones cognitivas, práctica de exposición gradual a desencadenantes de muy baja intensidad) y enseñando recursos basados en EMDR (en EMDR centrado en el apego, como describe Parnell (2013), se hace un gran énfasis en el desarrollo e instalación de recursos antes del procesamiento del trauma). Creamos imágenes de un "lugar seguro", fortalecemos las figuras internas de cuidado y protección del cliente (imaginarias o reales) y practicamos técnicas para disminuir el estrés (ejercicios de enraizamiento, respiración combinada con toques bilaterales, etc.).

Una vez establecidas las bases de seguridad, la EMDR y la TCC pueden trabajar en conjunto. La formulación conjunta con el cliente podría designar ciertas sesiones para el procesamiento del trauma mediante EMDR y otras para la práctica de exposición conductual, según las necesidades. Por ejemplo, al tratar a un hombre con TOC de contaminación originado en experiencias de acoso escolar, alternamos sesiones de EMDR centradas en recuerdos de humillaciones en la escuela (que se centraban en su creencia central: «Soy asqueroso») y tareas de exposición en vivo donde deliberadamente hacía algo «desordenado» (como ensuciarse los zapatos) y no se lavaba, pero ahora con una mentalidad diferente. Después de la EMDR, informó que enfrentarse a la suciedad ya no le provocaba la misma vergüenza visceral; era como si hubiéramos desactivado la bomba emocional subyacente al miedo a la suciedad. Curiosamente, abordar esos recuerdos también pareció reducir la frecuencia e intensidad de sus pensamientos intrusivos en general. Esto coincide con lo que he observado en otros estudios: sanar una vieja herida puede tener un efecto dominó en múltiples síntomas del TOC, ya que se elimina eficazmente un miedo central que la organiza. También se alinea con la teoría polivagal , que sugiere que cuando resolvemos un trauma, el sistema nervioso puede pasar del modo de amenaza crónica a un estado más regulado (Porges, 2011).

Es importante destacar que este enfoque integrativo aborda explícitamente la vergüenza y el trauma relacional que mencionamos anteriormente. Durante el proceso EMDR, es frecuente que los clientes conecten puntos espontáneamente: "Siento una sensación de pánico en el pecho; es igual que cuando era pequeño y me sentía completamente solo". Durante el proceso, pueden llorar y liberar el dolor o la ira asociados a esos momentos. Mi función es ofrecer una presencia compasiva y regulada a través de esa ola de emociones, proporcionando eficazmente una experiencia relacional correctiva ("Ya no estás solo; estoy aquí contigo y estás a salvo").

Francine Shapiro distinguió entre los "traumas con T mayúscula" (eventos traumáticos de criterio A, como abuso, accidentes o desastres naturales) y los "traumas con t minúscula", que son las pérdidas, rechazos y humillaciones acumuladas que pueden formar parte de la experiencia cotidiana de muchos niños y dejar profundas heridas psicológicas (Shapiro, 2001). Los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) suelen presentar múltiples traumas con t minúscula que no han sido validados ni procesados en el contexto de una relación de apego seguro (Shapiro, 2001; Parnell, 2013). La EMDR proporciona un marco terapéutico para identificar y reprocesar estas experiencias como factores que contribuyen legítimamente a la angustia persistente (Shapiro, 2018).

En su modelo de EMDR informado por el apego , Laurel Parnell (2013) sostiene que los clientes con historias de apego inseguro se benefician de un enfoque más permisivo y en sintonía relacional. Dentro de este modelo, el terapeuta puede entrelazar declaraciones de crianza o crear conjuntamente imágenes reparadoras con el cliente, por ejemplo, imaginar retroceder en el tiempo para consolar al yo niño durante un incidente doloroso (Parnell, 2013, 2019). Esta adaptación no viola los protocolos de EMDR, sino que modifica el enfoque estándar para garantizar que los clientes no sean retraumatizados por un afecto abrumador (Parnell, 2013). A través de este proceso, los terapeutas pueden ayudar a los clientes a abordar directamente la vergüenza internalizada, apoyando el desarrollo de un diálogo interno positivo para calmar sus partes heridas (Parnell, 2019). Este uso flexible y titulado de EMDR está lejos del estereotipo rígido y manualizado de "seguir el guion" que a veces se asocia con las terapias estructuradas. Requiere que los terapeutas estén completamente presentes, sean creativos y centrados en el cliente, en constante sintonía con qué intervenciones servirán mejor al cliente en cada momento (Parnell, 2013, 2019).

Teoría polivagal y autorregulación evolutiva: reflexiones finales.

El éxito de una terapia, ya sea TCC, EMDR u otras, reside en una sensación de seguridad. La teoría polivagal de Stephen Porges subraya la seguridad como un elemento central de la sanación terapéutica (Porges, 2011). Explica cómo el sistema nervioso autónomo oscila continuamente entre estados de seguridad ( activación vagal ventral , que facilita la interacción social y la autorregulación) y de defensa ( lucha/huida simpática o bloqueo vagal dorsal , caracterizados por disociación e inmovilización) (Dana, 2018; Porges, 2011).

La teoría polivagal introduce el concepto de neurocepción : la detección inconsciente del peligro por parte del cuerpo (Porges, 2011). Desde esta perspectiva, una persona con TOC probablemente presenta una neurocepción hiperactiva del peligro, que analiza su mundo interior y exterior en busca de la más mínima señal de amenaza. Quizás de niño vivió en un entorno donde el peligro era real (el comportamiento impredecible de un padre alcohólico) o donde tuvo que andar con pies de plomo para evitar la vergüenza y la ira. Su sistema nervioso aprendió que el mundo (y otras personas) son inseguros. Esto prepara el terreno para una activación simpática persistente (ansiedad, pánico, "acción" compulsiva para luchar o huir ante una amenaza invisible) (Dana, 2018; Maté, 2012).

Creo que la vergüenza puede conceptualizarse como un bloqueo vagal dorsal, un estado disociativo característico de las experiencias de vergüenza profunda (Dana, 2018; Porges, 2011). En mi experiencia, los pacientes con TOC suelen presentar principalmente ansiedad crónica, en lugar de depresión, ya que sus conductas obsesivo-compulsivas les sirven para mantener la vergüenza a raya, ya que estas tienen una función autorreguladora que los protege del colapso insoportable asociado a la vergüenza (Boger et al., 2020).

Desde una perspectiva evolutiva y biopsicosocial , este enfoque integrador aborda múltiples dimensiones simultáneamente: biológicamente a través de la plasticidad neuronal y la regulación autónoma, psicológicamente a través de la reestructuración cognitiva y el procesamiento del trauma, y socialmente a través de la reparación de las heridas del apego en la terapia. En última instancia, la integración de EMDR dentro de un marco de TCC, apego y evolutivo es tanto una elección ética como una estrategia clínica. Encarna un compromiso con la comprensión de la persona en su totalidad, fomentando el empoderamiento y la esperanza, e ir más allá del mero alivio de los síntomas hacia la curación genuina. En mi investigación doctoral, propuse que los síntomas del TOC pueden verse desde una perspectiva adaptacionista, como estrategias autorreguladoras evolucionadas que alguna vez cumplieron funciones protectoras en respuesta a los estresores de la vida temprana, incluso si se han vuelto desadaptativas en el presente (Flores, 2019). Este enfoque puede brindar liberación del TOC, especialmente en aquellos casos "resistentes al tratamiento" cuya crianza traumática no se aborda en la terapia porque no cumplen los criterios para el TEPT, dejando intactos sus traumas con t minúscula. A través de esta comprensión adaptacionista compasiva, acompañamos a los clientes a través de sus sentimientos más oscuros de vergüenza, ayudándolos a experimentar de primera mano que la curación de heridas profundas no solo es posible sino profundamente transformadora.

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